La integridad de la piel que rodea la herida es una de las condiciones para que esta cierre. Repasamos qué la daña y, sobre todo, qué hacer para protegerla.
Cuando hablamos del cuidado de una herida solemos pensar en el lecho, en el fondo de la lesión, y damos por supuesto que la piel sana que la rodea se cuida sola. La evidencia dice lo contrario con bastante claridad: mantener sana esa piel del contorno —la piel perilesional, los pocos centímetros que bordean la herida— es uno de los objetivos centrales del tratamiento, hasta el punto de que una revisión sistemática sobre las úlceras de pierna concluye que su integridad es necesaria para la cicatrización y que descuidarla empeora el resultado.
Conviene entender por qué. La piel perilesional es la frontera que separa lo lesionado de lo intacto, y mientras se mantiene firme contiene la herida; cuando se deteriora, esa frontera retrocede y la herida, en la práctica, se agranda. Valorar el estado de la piel de alrededor en cada cura —su color, su humedad, su descamación, su integridad— no es un añadido cosmético a la exploración, sino parte de la valoración misma de la herida, y existen ya clasificaciones validadas pensadas para hacerlo de forma ordenada y reproducible.
Tres factores la deterioran sobre todo, y conviene nombrarlos porque cada uno tiene su solución. El primero es la humedad: toda herida produce un líquido, el exudado, necesario en su justa cantidad porque mantiene el ambiente húmedo que favorece la reparación, pero dañino cuando se acumula sobre la piel sana y la reblandece. Ese reblandecimiento es la maceración, y no es un fenómeno inocuo, porque el exudado de las heridas que no terminan de curar es bioquímicamente agresivo —contiene enzimas que degradan el tejido y mediadores de inflamación—, de modo que cuando rebosa sobre la piel del contorno no se limita a ablandarla: la ataca.
El segundo es el roce, y en particular el de los adhesivos. Aunque los apósitos hace décadas que no se fijan con esparadrapo, el propio adhesivo del apósito puede, al despegarse de una piel frágil, arrancar consigo una capa de piel y abrir una lesión nueva justo al lado de la que se trataba; es lo que se conoce como lesión cutánea relacionada con adhesivos, tan frecuente como evitable. El tercero es la fragilidad de fondo: la piel envejece, se adelgaza, se seca y pierde la capacidad de resistir el roce, y en su forma más extrema esa fragilidad tiene nombre propio, dermatoporosis, que viene a ser para la piel lo que la osteoporosis representa para el hueso. Sobre una piel así, cualquiera de las agresiones anteriores hace más daño y lo hace antes, y a ello se suma, cada vez con más frecuencia, la dermatitis de contacto provocada por los propios productos y apósitos, un problema real y a menudo pasado por alto.
A partir de aquí, las soluciones, que son concretas y en su mayoría sencillas de aplicar.
Lo que más rinde, y por eso va primero, es gestionar la humedad eligiendo bien el apósito: la evidencia identifica el equilibrio de humedad mediante la selección del apósito adecuado como el objetivo más importante del cuidado de la piel perilesional. En la práctica significa escoger una cobertura cuya capacidad de absorción se ajuste al volumen de exudado, de manera que el líquido quede retenido dentro del apósito y no se derrame sobre la piel de alrededor; un apósito que se queda corto macera y uno demasiado absorbente reseca, así que el acierto está en el ajuste y en reevaluarlo en cada cura.
Sobre esa base, conviene proteger el contorno con una barrera. Las películas barrera sin alcohol —que no escuecen al aplicarse—, los productos con dimeticona y las clásicas pastas de óxido de zinc o vaselina interponen una capa que aísla la piel del exudado y del adhesivo; la evidencia comparativa sobre cuál es superior todavía es limitada, pero el principio de interponer una barrera entre la piel sana y lo que la agrede es sólido y barato.
Importa también cómo se retira el apósito. Emplear adhesivos siliconados, de despegado suave, y retirarlos despacio y en la dirección adecuada reduce de forma notable el arrancamiento de piel, sobre todo en personas mayores o con piel frágil, donde un gesto rutinario puede costar una herida nueva. Y hay que cuidar la piel como lo que es, piel: hidratarla con emolientes para que recupere resistencia, limpiarla con productos de pH respetuoso, tratar la sequedad y la hiperqueratosis antes de que se conviertan en grietas y, si aparece una dermatitis de contacto, identificar y retirar el producto responsable; en la piel especialmente frágil, además de protegerla conviene tratar la barrera con activos de respaldo, como el ácido hialurónico.
Buena parte de todo esto depende de mirar a tiempo: el enrojecimiento, el reblandecimiento blanquecino, el picor o la descamación de la piel del contorno son señales tempranas, y reaccionar ante ellas —ajustar el apósito, reforzar la barrera, revisar el producto sospechoso— evita que una piel irritada acabe convertida en una herida mayor.
El borde de la herida, el filo donde la piel nueva debe avanzar hacia el centro, pide además una intervención que ya es terreno del profesional: cuando ese borde se engruesa y forma una especie de callo que no progresa, retirarlo reactiva la cicatrización, y cuando hay infección persistente o una película de bacterias organizada (el biofilm) que mantiene la zona inflamada, controlarla es condición para que el borde vuelva a moverse.
Ninguna de estas medidas es espectacular, y esa es justamente la razón por la que se descuidan: cuidar la piel perilesional no produce imágenes de antes y después, produce cierres. Mantener firme la frontera de la herida es, según la evidencia, una de las condiciones para que la herida deje de serlo.
Para quien quiera tirar del hilo (fuentes contrastadas)
• El manejo de la piel que rodea la úlcera, en una revisión sistemática: Dini et al., «Surrounding skin management in venous leg ulcers». 10.1016/j.jtv.2020.02.004
• Una clasificación validada de la piel perilesional: Nair et al. 10.12968/jowc.2020.29.Sup4.S44
• Por qué el exudado crónico es químicamente agresivo: Krisp et al. 10.1002/pmic.201200502
• El marco que ordena el cuidado (tejido, infección, humedad, borde): Schultz et al. 10.1111/j.1742-481x.2004.00008.x
• La fragilidad de la piel con nombre propio: Kaya y Saurat, «Dermatoporosis». 10.1159/000107621
