Lo que sabemos, y lo que no, sobre la microbiota intestinal, el microbioma de la herida y la cicatrización

Dos microbiotas, una pregunta: ¿qué tiene que ver el intestino con la herida?

La microbiota se ha convertido en la explicación para casi todo. Está en las etiquetas del yogur, en las cápsulas de la farmacia y en titulares que la relacionan con el ánimo, el peso o el insomnio. A las heridas también ha llegado: un análisis bibliométrico reunió 553 artículos sobre microbiota intestinal y heridas crónicas publicados entre 2005 y 2025, con un crecimiento marcado a partir de 2020 y el año 2025 como el más prolífico [1]. Que se publique mucho indica que el tema interesa, no que se sepa mucho, y conviene separar dos preguntas que suelen llegar mezcladas en la misma frase: qué bacterias viven en la propia herida y qué tiene que ver con ella la microbiota del intestino. La primera tiene respuestas razonablemente sólidas; la segunda, por ahora, tiene sobre todo hipótesis.

Lo que vive en el lecho de la herida

Que una herida crónica esté colonizada no es ninguna novedad para quien la cura cada semana. Lo que ha cambiado es la forma de mirarla. Un metaanálisis de nueve estudios con 185 heridas crónicas encontró biopelícula en el 78,2 % de ellas [2], lo que convierte la biopelícula en la norma y no en la excepción. El cultivo clásico solo enseña lo que es capaz de crecer en una placa; la secuenciación del gen 16S, en cambio, lee el ADN de todo lo que hay en la muestra, crezca o no.

Con esa técnica se analizó la mayor serie publicada hasta ahora, 2.963 pacientes con úlcera de pie diabético, úlcera venosa, lesión por presión o herida quirúrgica que no cierra, todos procesados con el mismo método: Staphylococcus apareció en el 63 % de las heridas y Pseudomonas en el 25 %, junto a una presencia alta de anaerobios y de bacterias que tradicionalmente se consideraban comensales inofensivas [3]. Los autores concluyeron que el tipo de herida no modificaba la composición bacteriana, una afirmación que choca con la intuición clínica y que, conviene decirlo, procede de un único laboratorio.

La biopelícula, una ciudad bacteriana bajo cristal, aparece en la mayoría de las heridas crónicas.

La distancia entre lo que ve el cultivo y lo que ve la secuenciación no es menor. En la infección del pie diabético, una revisión calculó una media ponderada del 17 % de pacientes con anaerobios identificados por cultivo frente al 83,8 % cuando se usaba secuenciación del 16S [4]. Es decir, el informe de microbiología que llega a la consulta describe una parte de la comunidad y deja fuera, con bastante frecuencia, a sus miembros más difíciles de cultivar.

Lo más interesante, sin embargo, no es quién está, sino cómo se comporta la comunidad a lo largo del tiempo. Al seguir la microbiota de úlceras de pie diabético en muestras sucesivas, las comunidades que permanecían estables se asociaron a peor cicatrización, mientras que las que cambiaban con frecuencia se asociaron a cicatrizar antes; los antibióticos sistémicos, por su parte, desestabilizaban la comunidad más que modificar su diversidad global [5]. Un trabajo posterior del mismo grupo, con metagenómica, encontró que determinadas cepas de Staphylococcus aureus y las firmas genéticas de formación de biopelícula se asociaban a peores resultados, y que era el desbridamiento, no el antibiótico, lo que desplazaba la microbiota en los pacientes que evolucionaban bien [6]. Para quien desbrida a diario, esto suena a algo que ya sabía, contado con otro vocabulario: una herida que no se mueve tiende a quedarse como está.

En otras etiologías la información es más escasa. Una revisión sistemática sobre lesiones por presión reunió 20 estudios y describió que el predominio de anaerobios se asociaba a una cicatrización más lenta, sin identificar ningún grupo bacteriano que la favoreciera [7]. En las heridas neoplásicas, los síntomas aumentaban con el número de especies y con la presencia de al menos un anaerobio, y el olor se relacionaba con el dimetil trisulfuro y con varios ácidos grasos volátiles [8], algo que cualquiera que haya cambiado un apósito en cuidados paliativos reconoce sin necesidad de cromatografía.

Y el intestino, ¿qué pinta en todo esto?

La idea del eje intestino-piel parte de que ambos órganos son barreras en contacto permanente con microorganismos y con el sistema inmunitario, de modo que un intestino alterado podría influir en la piel a distancia a través de la inflamación sistémica o de los metabolitos que produce la microbiota y pasan a la sangre. Las revisiones que defienden esta hipótesis para la úlcera de pie diabético reconocen que el mecanismo preciso sigue sin identificarse y que lo más probable es que intervengan el sistema inmunitario y el endocrino [9]. Entre los candidatos se citan los lipopolisacáridos de la pared bacteriana, los ácidos grasos de cadena corta y el N-óxido de trimetilamina, siempre con la advertencia de que hacen falta diseños experimentales más completos para demostrar la relación [10].

El eje intestino-piel: un puente que todavía nadie ha terminado de construir.

Los estudios en personas son pocos, pequeños y casi todos de pie diabético. Uno reanalizó datos públicos de secuenciación de heces y encontró que la microbiota intestinal de las personas con úlcera difería de la de personas sanas, con más Streptococcus [11]; el problema es que el grupo control era gente sana y no personas con diabetes sin úlcera, de modo que no se puede separar lo que corresponde a la diabetes de lo que corresponde a la herida. Otro estudió los hongos intestinales en 33 personas con diabetes tipo 2, 32 con pie diabético y 32 controles sanos, y describió cambios más intensos en el grupo con pie diabético, entre ellos un aumento de Candida que solo aparecía en ese grupo [12]. El tercero, con metagenómica de heces en 43 pacientes con úlcera activa, no encontró diferencias de diversidad global entre la gangrena (grado 4 de Wagner) y los grados 1 a 3, pero sí una señal concreta, con más Escherichia coli y menos Collinsella en la gangrena, que además se asociaba a úlceras de más duración [13].

Los tres estudios tienen el mismo límite: miran un único momento y no permiten saber si la microbiota alterada contribuye a la úlcera, si es su consecuencia o si ambas son expresión de una misma enfermedad de base. Hay además un factor de confusión que en la práctica pesa mucho. En un ensayo con personas con pie diabético infectado tratadas con betalactámicos, la microbiota intestinal de los pacientes tratados difería de la de personas con diabetes sin infección, con un aumento de Enterococcus y una pérdida de géneros como Roseburia [14]. Buena parte de lo que se atribuye a la úlcera puede ser, sencillamente, efecto del antibiótico que la acompaña.

Para intentar sortear ese problema se ha recurrido a la aleatorización mendeliana, que utiliza variantes genéticas asociadas a la abundancia de cada bacteria como si fueran un sorteo natural. Con este método, un estudio que usó datos de un biobanco finlandés con 1.479 casos de lesión por presión señaló algunos géneros intestinales como protectores y otros como factores de riesgo [15], y otro encontró asociaciones entre géneros intestinales y la neuropatía y la arteriopatía diabéticas, que son los factores de riesgo de la úlcera más que la úlcera en sí [16]. En mi opinión, estos resultados deben leerse como hipótesis y no como pruebas de causalidad: las variantes genéticas explican una fracción muy pequeña de la abundancia de cada bacteria, se analizan cientos de géneros a la vez y buena parte de las asociaciones aparecen con valores de p cercanos al umbral de 0,05.

¿Y los probióticos?

Probióticos para cicatrizar: bajo la lupa, de momento, poca cosa.

El ensayo más citado aleatorizó a 60 personas con úlcera de pie diabético de grado 3 a recibir un probiótico oral o placebo durante 12 semanas y describió una reducción mayor del tamaño de la úlcera y mejoras en el control glucémico [17]. En 2024 la revista publicó una expresión de preocupación sobre ese artículo [18], de modo que sus resultados no deberían usarse para justificar nada mientras no se aclare. En lesiones por presión hay un ensayo con 20 pacientes de cuidados intensivos y lesiones de grados I y II que recibieron un probiótico enriquecido con selenio, Lactobacillus brevis LSe, durante 14 días; el tiempo de cicatrización se acortó una media de 2,4 días, sin diferencias significativas en el tamaño ni en el grado de la lesión [19]. En la búsqueda en PubMed hecha en octubre de 2026 no aparece ningún metaanálisis de probióticos orales para heridas crónicas.

Conviene no confundir esta línea con la de los probióticos tópicos, que se aplican directamente sobre el lecho y que también se están investigando en la úlcera diabética [20]. Ahí el mecanismo es otro, la competencia directa con la flora de la herida, y no tiene nada que ver con el intestino.

Qué se puede llevar a la consulta mañana

Lo que está razonablemente establecido se refiere a la herida, no al intestino. La biopelícula es la norma en las heridas crónicas, el cultivo infravalora sistemáticamente a los anaerobios y una comunidad bacteriana estable se asocia a una herida que no avanza, lo que refuerza el valor del desbridamiento como intervención microbiológica y no solo mecánica. Los antibióticos sistémicos alteran tanto la microbiota de la herida como la del intestino, y eso es un argumento más para usarlos cuando hay infección y no por inercia.

Lo que no está establecido es que modificar la microbiota intestinal ayude a cicatrizar. Hoy no hay base para recomendar probióticos orales con ese fin, y menos aún para los suplementos que se venden con la promesa de cuidar la piel desde dentro. El control glucémico, la descarga de la presión, la compresión cuando está indicada y una nutrición suficiente siguen siendo el fundamento del tratamiento, y nada de lo publicado hasta ahora sobre el eje intestino-piel lo cambia.

Se atribuye a Pasteur, con más devoción que documentos, aquello de que el microbio no es nada y el terreno lo es todo. Aplicado a las heridas, la frase tiene su parte de verdad: las mismas bacterias que conviven con una piel sana colonizan una úlcera que no cierra, y lo que cambia es el terreno. Si el intestino forma parte de ese terreno es una pregunta legítima, pero todavía no tiene respuesta, y lo honesto es decirlo así antes de que alguien la responda con una cápsula.

Referencias

Todas las referencias se han comprobado en PubMed el 6 de octubre de 2026 por su PMID y DOI.

1.     Chen J, Tian A, Huang J, Wang Z, Wang H. The gut-skin axis in wound healing: a bibliometric analysis of intestinal flora and chronic wounds (2005-2025). Front Cell Infect Microbiol. 2026;16:1800070. doi:10.3389/fcimb.2026.1800070. PMID: 42146101.

2.     Malone M, Bjarnsholt T, McBain AJ, James GA, Stoodley P, Leaper D, et al. The prevalence of biofilms in chronic wounds: a systematic review and meta-analysis of published data. J Wound Care. 2017;26(1):20-5. doi:10.12968/jowc.2017.26.1.20. PMID: 28103163.

3.     Wolcott RD, Hanson JD, Rees EJ, Koenig LD, Phillips CD, Wolcott RA, et al. Analysis of the chronic wound microbiota of 2,963 patients by 16S rDNA pyrosequencing. Wound Repair Regen. 2016;24(1):163-74. doi:10.1111/wrr.12370. PMID: 26463872.

4.     Villa F, Marchandin H, Lavigne JP, Schuldiner S, Cellier N, Sotto A, et al. Anaerobes in diabetic foot infections: pathophysiology, epidemiology, virulence, and management. Clin Microbiol Rev. 2024;37(3):e0014323. doi:10.1128/cmr.00143-23. PMID: 38819166.

5.     Loesche M, Gardner SE, Kalan L, Horwinski J, Zheng Q, Hodkinson BP, et al. Temporal stability in chronic wound microbiota is associated with poor healing. J Invest Dermatol. 2017;137(1):237-44. doi:10.1016/j.jid.2016.08.009. PMID: 27566400.

6.     Kalan LR, Meisel JS, Loesche MA, Horwinski J, Soaita I, Chen X, et al. Strain- and species-level variation in the microbiome of diabetic wounds is associated with clinical outcomes and therapeutic efficacy. Cell Host Microbe. 2019;25(5):641-55.e5. doi:10.1016/j.chom.2019.03.006. PMID: 31006638.

7.     Schmandt C, Llukovi E, Capossela S, Wettstein R, Valido E, Gamba M, et al. The association between pressure injury microbiome and wound healing: a systematic review. Front Cell Infect Microbiol. 2025;15:1703418. doi:10.3389/fcimb.2025.1703418. PMID: 41586314.

8.     Tilley CP, Fu MR, Qiu JM, Comfort C, Crocilla BL, Li Z, et al. The microbiome and metabolome of malignant fungating wounds: a systematic review of the literature from 1995 to 2020. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2021;48(2):124-35. doi:10.1097/WON.0000000000000749. PMID: 33690246.

9.     Patel BK, Patel KH, Huang RY, Lee CN, Moochhala SM. The gut-skin microbiota axis and its role in diabetic wound healing: a review based on current literature. Int J Mol Sci. 2022;23(4):2375. doi:10.3390/ijms23042375. PMID: 35216488.

10.   Huang Y, Tang Y, Zhao X, Xu M, Chen M. Novel insights into the role of gut microbiota and its metabolites in diabetic chronic wounds. FASEB J. 2025;39(1):e70316. doi:10.1096/fj.202401478RR. PMID: 39785136.

11.   Wang Y, Zhang H, Ma G, Tian Z, Wang B. The contribution of intestinal Streptococcus to the pathogenesis of diabetic foot ulcers: an analysis based on 16S rRNA sequencing. Int Wound J. 2022;19(7):1658-68. doi:10.1111/iwj.13766. PMID: 35112796.

12.   Cai Y, Li Y, Xiong Y, Geng X, Kang Y, Yang Y. Diabetic foot exacerbates gut mycobiome dysbiosis in adult patients with type 2 diabetes mellitus: revealing diagnostic markers. Nutr Diabetes. 2024;14(1):71. doi:10.1038/s41387-024-00328-9. PMID: 39223127.

13.   Li L, Luo Y, Liu S, Liang C, Ruan H, Peng P, et al. Genome-resolved gut metagenomics identifies an Escherichia coli–Collinsellasignature associated with Wagner 4 gangrenous diabetic foot ulcers. Front Immunol. 2026;17:1893357. doi:10.3389/fimmu.2026.1893357. PMID: 42755618.

14.   Mekadim C, Mrazek J, Fliegerová KO, Sechovcová H, Mahayri TM, Jarošíková R, et al. The effect of the administration form of antibiotic therapy on the gut microbiome in patients with infected diabetic foot ulcers: DFIATIM trial. BMC Microbiol. 2025;25(1):339. doi:10.1186/s12866-025-04041-0. PMID: 40437354.

15.   Luo P, Jiang L, Chen H, Liu Y, Jiang F, Li G, et al. Causal relationship between gut microbiota and pressure ulcers: a two-sample bidirectional Mendelian randomisation study. Nurs Crit Care. 2026;31(1):e70304. doi:10.1111/nicc.70304. PMID: 41405007.

16.   Tang G, Wang Y, Wu J, Zhu R, Guo H, Zhang Y, et al. Gut microbiota and diabetic neuropathy/peripheral artery disease: a two-sample Mendelian randomization study investigating risk factors for diabetic foot ulcers. Medicine (Baltimore). 2025;104(34):e43637. doi:10.1097/MD.0000000000043637. PMID: 40859544.

17.   Mohseni S, Bayani M, Bahmani F, Tajabadi-Ebrahimi M, Bayani MA, Jafari P, et al. The beneficial effects of probiotic administration on wound healing and metabolic status in patients with diabetic foot ulcer: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Metab Res Rev. 2018;34(3):e2970. doi:10.1002/dmrr.2970. PMID: 29193662.

18.   Expression of Concern: The beneficial effects of probiotic administration on wound healing and metabolic status in patients with diabetic foot ulcer: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(6):e3838. doi:10.1002/dmrr.3838. PMID: 39182237.

19.   Ataollahi F, Amirheidari B, Ahmadinejad M, Khoshnam Z, Shakibaie M, Forootanfar H, et al. Bedsore healing using selenium-enriched Lactobacillus brevis LSe: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Biol Trace Elem Res. 2025;203(2):766-74. doi:10.1007/s12011-024-04233-1. PMID: 38773035.

20.   Çelo E, Dama A, Hasho S, Deda L. Topical probiotics in diabetic wound healing: emerging therapeutic strategies. Int J Mol Sci. 2026;27(6):2826. doi:10.3390/ijms27062826. PMID: 41898683.