Un análisis crítico desde la evidencia Cochrane, la formación profesional y el marco jurídico español

Ando yo indignada por el uso, tendencioso, poco científico y espurio que ha hecho la prensa de una revisión Cochrane.

La discusión contemporánea sobre la redistribución de competencias entre medicina y enfermería representa uno de los debates más complejos y frecuentemente malinterpretados en el ámbito sanitario actual.

Lejos de constituir una mera cuestión organizativa o un ajuste técnico de recursos humanos ante presiones asistenciales crecientes, este debate toca el núcleo mismo de tres dimensiones fundamentales: la ontología profesional (qué define a cada profesión), la epistemología clínica (cómo cada disciplina construye y valida su conocimiento), y la arquitectura sanitaria (cómo se estructura el sistema de salud para responder a las necesidades poblacionales).

Resulta muy turbador el momento, sobre todo en España, donde los ánimos entre medicina (si, esa medicina anclada en el pasado servil de la enfermería, vieja y amargada y tan clasista que provoca nausea) y la enfermería; andan a la gresca a cuenta de un debate erróneo a cuenta del estatuto marco y a que nuestra sanidad está en peligro, y porqué no mojarme, porque nuestra ministra de sanidad es una incompetente. Pues en este momento sale una revisión Cochrane con sesgo y heterogeneidad tan elevadas que no extrae conclusiones claras pero, desde luego, si titulares tendenciosos.

Cuando analizamos la revisión sistemática Cochrane que evalúa específicamente la sustitución de médicos por enfermeras en entornos hospitalarios (CD013616, publicada en 2026), el error interpretativo más habitual consiste en leerla como una prueba de equivalencia funcional absoluta o, alternativamente, como una amenaza existencial a identidades profesionales consolidadas. Ninguna de estas interpretaciones captura la complejidad real de lo que esta evidencia revela. Lo que verdaderamente pone en cuestión esta investigación no es si ambas profesiones son intercambiables en sus funciones, sino si el reparto histórico de roles y responsabilidades clínicas responde genuinamente a evidencia empírica robusta o más bien a inercias culturales, tradiciones institucionales y estructuras de poder profesional que pueden haber sobrevivido más allá de su justificación racional.

El paradigma biomédico: La medicina como ciencia de la enfermedad

La medicina moderna occidental se ha erigido sobre los cimientos del paradigma biomédico, una estructura conceptual que emerge con fuerza durante el siglo XIX pero que tiene raíces en la tradición hipocrática y galena. Este paradigma define la enfermedad como su objeto formal primario: una entidad fisiopatológica identificable, delimitada, caracterizada por alteraciones anatómicas, bioquímicas, fisiológicas o moleculares susceptibles de ser aisladas, estudiadas y, potencialmente, intervenidas.

La racionalidad médica es fundamentalmente causal y analítica. Se orienta a la identificación de mecanismos patogénicos subyacentes, al establecimiento de cadenas causales entre etiología y manifestación clínica, y a la construcción de algoritmos diagnósticos y terapéuticos basados en probabilidades condicionales. El médico aprende a navegar bajo incertidumbre estructural: raras veces dispone de certeza absoluta, pero debe tomar decisiones que con frecuencia implican riesgo vital o funcional significativo para el paciente. Esta toma de decisiones bajo incertidumbre probabilística, con consecuencias potencialmente irreversibles, constituye el núcleo duro del acto médico.

La formación médica en España refleja esta complejidad epistemológica. No se trata únicamente de los seis años de grado universitario, que por sí solos constituyen ya un volumen formativo extenso. La verdadera transformación ocurre durante el proceso de especialización vía examen MIR, que añade entre cuatro y cinco años adicionales de formación tutorizada, intensiva, basada en exposición clínica progresiva a casos de complejidad creciente. Durante este período, no solo acumula conocimientos teóricos; internaliza un modelo cognitivo específico: el razonamiento diagnóstico diferencial, la interpretación de pruebas complementarias sabiendo que ninguna prueba tiene sensibilidad ni especificidad absolutas, la integración probabilística de información heterogénea bajo condiciones de incertidumbre, y la asunción de responsabilidad terapéutica directa con implicaciones médico-legales inmediatas.

Este núcleo epistemológico es profundamente específico y no trivialmente transferible. No se trata de que otras profesiones sanitarias carezcan de complejidad o rigor; se trata de que el diagnóstico etiológico complejo, y la decisión terapéutica de alto riesgo (cirugía mayor, quimioterapia, inmunosupresión sistémica, etc.) constituyen dominios que no pueden improvisarse ni delegarse sin una transformación sustancial del marco formativo y de la naturaleza misma del acto profesional.

El paradigma del cuidado: La enfermería como ciencia de la respuesta humana

La enfermería moderna no nace como una versión simplificada o técnicamente reducida de la medicina. Desde sus orígenes conceptuales en la obra transformadora de Florence Nightingale, la disciplina se construye alrededor de un objeto formal distinto: la respuesta humana ante la enfermedad, el trauma, la discapacidad o la vulnerabilidad vital. Nightingale, cuya contribución histórica trasciende ampliamente el estereotipo popular de la ‘dama de la lámpara’, fue una pionera del análisis estadístico aplicado a la salud pública y demostró empíricamente que la organización sistemática del entorno hospitalario y la vigilancia clínica continua reducían drásticamente la mortalidad. Su trabajo no competía con la fisiopatología médica; ampliaba radicalmente la noción de lo que constituye una intervención clínicamente relevante.

El desarrollo teórico posterior consolidó esta diferenciación epistemológica. Virginia Henderson conceptualizó la independencia funcional del paciente como objetivo terapéutico central, desplazando el foco desde la erradicación de la enfermedad hacia la restauración o mantenimiento de capacidades vitales básicas. Dorothea Orem desarrolló la teoría del autocuidado, situando al individuo como agente activo en el sostenimiento de su propia salud, y a la enfermería como facilitadora de esa agencia. 

Estas formulaciones teóricas configuran una epistemología radicalmente distinta de la biomédica: la enfermedad no se aborda exclusivamente como alteración biológica objetivable, sino como proceso existencial complejo que exige adaptación conductual, reorganización biográfica, aprendizaje de nuevas competencias, sostenimiento de adherencia terapéutica a largo plazo, y educación para la autogestión. 

El objeto del cuidado enfermero no es la patología en abstracto, sino la persona concreta enfrentándose a la experiencia de estar enferma, con todo lo que ello implica en términos de sufrimiento, incertidumbre, dependencia funcional, necesidades educativas y reconfiguración de la identidad personal.

En el contexto español, esta evolución epistemológica se ha traducido en reconocimiento normativo explícito. La Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias reconoce a la enfermería como profesión sanitaria titulada con autonomía técnica y científica en su ámbito competencial. Autonomía técnica implica capacidad decisional propia, no meramente ejecutiva; autonomía científica implica producción de conocimiento disciplinar específico, no solo aplicación de conocimiento generado por otras disciplinas. Crucialmente, esta misma ley establece responsabilidad jurídica individual para la enfermera, lo cual presupone necesariamente un margen competencial real: no puede existir responsabilidad legal sin capacidad de decisión.

La Ley 41/2002 sobre autonomía del paciente refuerza esta arquitectura al introducir la autonomía del paciente como principio rector del sistema sanitario, obligando a modelos asistenciales corresponsables donde múltiples profesionales, cada uno desde su ámbito competencial, contribuyen a un plan de cuidados integral. La posterior regulación de la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos por parte de enfermería consolida competencias clínicas delimitadas pero reales. 

Todo este entramado normativo configura un marco en el que la enfermería no es profesión subordinada, pero tampoco es medicina bajo otro nombre.

Metodología y alcance de la revisión sistemática

La revisión Cochrane CD013616, publicada en 2026, representa el análisis más exhaustivo y metodológicamente riguroso disponible sobre sustitución de médicos por enfermeras en entornos hospitalarios. La revisión incluye más de 80 ensayos clínicos aleatorizados con participación de más de 28.000 pacientes, cubriendo múltiples contextos clínicos, sistemas sanitarios y modelos organizativos. La heterogeneidad de los estudios incluidos es considerable, tanto en términos de población (desde atención primaria hasta cuidados intensivos), intervención (desde consultas ambulatorias hasta seguimiento hospitalario complejo), como de desenlaces evaluados.

Para integrar esta heterogeneidad, los revisores emplearon modelos de efectos aleatorios, una aproximación estadística que asume que el verdadero efecto de la intervención puede variar entre estudios debido a diferencias contextuales genuinas, no solo a error aleatorio. Esta decisión metodológica es crucial: reconoce que la ‘sustitución’ no es una intervención uniforme, sino que adopta formas muy diferentes según el contexto organizativo.

El análisis de riesgo de sesgo se realizó mediante la herramienta RoB 2 estándar actual para evaluación de calidad metodológica en ensayos clínicos. Los resultados muestran distribución heterogénea: algunos estudios presentan bajo riesgo de sesgo en todos los dominios, otros muestran ‘algunas preocupaciones’, y un subconjunto presenta alto riesgo en al menos un dominio crítico. Esta variabilidad en calidad metodológica obliga a análisis de sensibilidad estratificados, explorando si las conclusiones se mantienen cuando se restringen análisis a estudios de mayor calidad.

Resultados primarios: Mortalidad y eventos adversos

Para el desenlace más crítico —mortalidad— el metaanálisis reporta un riesgo relativo (RR) de 1,03 con intervalo de confianza del 95% entre 0,87 y 1,21. La heterogeneidad estadística es mínima (I² = 0%), sugiriendo consistencia notable entre estudios. Desde la perspectiva de la significación estadística clásica, este resultado indica ausencia de diferencia estadísticamente significativa: el intervalo de confianza incluye el valor nulo (RR = 1,00), y por tanto no podemos rechazar la hipótesis de equivalencia.

Sin embargo, la interpretación correcta va más allá del formalismo estadístico. El punto de estimación (1,03) sugiere una tendencia, aunque no significativa, hacia mayor mortalidad en el grupo de sustitución enfermera. El límite superior del intervalo de confianza (1,21) indica que, en el peor escenario compatible con los datos, podría existir hasta un 21% de incremento en mortalidad.

Para eventos adversos, el metaanálisis reporta RR de 0,92 (IC 95%: 0,84–1,01; I² = 9%). Aquí la tendencia numérica favorece ligeramente a la intervención enfermera, aunque nuevamente sin alcanzar significación estadística convencional. La heterogeneidad sigue siendo baja, reforzando la consistencia del hallazgo.

El análisis de calidad de vida muestra una diferencia de medias estandarizada (SMD) de 0,10 (IC 95%: −0,04 a 0,23), con heterogeneidad moderada a sustancial (I² = 65%). Este resultado merece atención particular. La SMD positiva sugiere mejora modesta en calidad de vida, aunque el intervalo de confianza incluye tanto efectos trivialmente negativos como beneficios pequeños pero potencialmente relevantes. La heterogeneidad elevada indica que el impacto en calidad de vida varía considerablemente entre estudios, probablemente reflejando diferencias en tipo de intervención, población, instrumentos de medición utilizados, y momento de evaluación.

Cuando se estratifica por tipo de modelo organizativo, emerge un patrón consistente: las clínicas lideradas por enfermería (nurse-led clinics), caracterizadas por seguimiento longitudinal estructurado, continuidad de cuidados, énfasis en educación terapéutica y autogestión, muestran asociación con mejoras modestas pero consistentes en resultados clínicos (SMD 0,18; IC 95%: 0,06–0,29). Este hallazgo sugiere que el impacto diferencial aparece cuando el modelo no es simplemente sustitución mecánica de un profesional por otro, sino redespliegue organizativo que permite expresar plenamente las competencias específicas del cuidado enfermero.

Crucialmente, estos resultados no demuestran intercambiabilidad. Lo que demuestran es que, en determinadas configuraciones organizativas cuidadosamente diseñadas, ampliar responsabilidades enfermeras dentro de marcos estructurados no deteriora resultados críticos como mortalidad o eventos adversos, y puede asociarse con mejoras modestas en otros dominios.

La subordinación institucional: El modelo ATS

El desarrollo histórico de la enfermería en España no puede entenderse como una transición administrativa lineal desde la figura del Ayudante Técnico Sanitario (ATS) hacia el grado universitario contemporáneo. Durante décadas, el ATS ocupaba una posición jurídicamente subordinada respecto a la medicina. Su formación, aunque técnicamente rigurosa en aspectos prácticos específicos (técnicas de enfermería, farmacología aplicada, instrumentación quirúrgica), no estaba diseñada para generar conocimiento disciplinar propio ni para sostener autonomía científica. La lógica fundamental era ejecutiva: aplicar con competencia técnica las indicaciones médicas. Este modelo, generó dos consecuencias problemáticas a largo plazo. Primera, consolidó culturalmente una percepción de la enfermería como profesión auxiliar o subordinada, percepción que persiste de forma residual en sectores de la población e incluso en algunas estructuras sanitarias; y retrasó el desarrollo de investigación específica en cuidados, adherencia, educación sanitaria y otros dominios que constituyen hoy el núcleo científico de la disciplina enfermera.

La incorporación plena de la enfermería a la universidad supuso mucho más que un cambio de nomenclatura o de nivel académico formal. Representó una ruptura epistemológica estructural. La disciplina comenzó a generar investigación propia en áreas como gestión de cronicidad, adherencia terapéutica, educación para la salud, modelos de atención centrados en la persona, continuidad asistencial, y evaluación de resultados sensibles al cuidado enfermero. El proceso enfermero se consolidó como metodología sistemática análoga, aunque no idéntica, al método clínico médico: valoración integral (no solo biomédica, sino funcional, psicosocial y existencial), diagnóstico enfermero (identificación de respuestas humanas problemáticas ante la enfermedad, no solo identificación de la patología subyacente), planificación de intervenciones (diseño de plan de cuidados individualizado), ejecución, y evaluación continua de resultados. 

El desarrollo normativo acompañó y reforzó esta transformación. La Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias no se limita a enumerar profesiones reconocidas; redefine estructuralmente la arquitectura sanitaria española. En su artículo 2 establece que las profesiones sanitarias tituladas ejercen funciones en promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como prevención de enfermedades. Significativamente, no limita estas funciones a una única profesión. En el artículo 4 define la autonomía técnica y científica como fundamento esencial, concepto crucial para comprender que el ejercicio profesional enfermero no puede reducirse a delegación permanente, sino que comporta juicio clínico propio dentro de un marco competencial delimitado pero real.

Fracture Liaison Services: Paradigma de complementariedad

Los Fracture Liaison Services (FLS) o Servicios de Coordinación de Fracturas representan un caso paradigmático de cómo la integración estructurada de competencias médicas y enfermeras puede generar impacto clínico sustancial. La fractura por fragilidad en población mayor no constituye un evento aislado; es marcador clínico de enfermedad sistémica subyacente (osteoporosis, osteopenia, fragilidad ósea de etiología multifactorial) con elevado riesgo de recurrencia. Los datos epidemiológicos internacionales revelan una brecha terapéutica alarmante: entre 60% y 80% de pacientes que sufren fractura por fragilidad no reciben ningún tratamiento farmacológico preventivo cuando no existe programa estructurado de seguimiento.

La adherencia a tratamientos con bifosfonatos, fármacos de primera línea en prevención secundaria de fractura osteoporótica, muestra datos igualmente preocupantes. A los 12 meses de iniciado el tratamiento, la adherencia se sitúa típicamente alrededor del 50%, disminuyendo progresivamente en años subsiguientes. La persistencia terapéutica a dos años puede caer incluso por debajo del 30-40% en algunos contextos sanitarios. Dado que la eficacia farmacológica de estos tratamientos depende críticamente de la persistencia a largo plazo (los beneficios máximos aparecen tras varios años de tratamiento continuado), estas tasas de abandono erosionan dramáticamente el impacto poblacional potencial de intervenciones farmacológicas de eficacia demostrada.

Los metaanálisis internacionales sobre FLS demuestran que estos programas estructurados incrementan el inicio de tratamiento farmacológico preventivo en 20-40% comparado con atención habitual, y se asocian con reducciones estadísticamente significativas tanto en refractura como en mortalidad a medio-largo plazo. La estructura típica de un FLS incluye identificación sistemática de casos (screening hospitalario de fracturas en población de riesgo), evaluación estandarizada de riesgo de refractura (mediante escalas como FRAX), coordinación activa con atención primaria para continuidad asistencial, educación terapéutica estructurada sobre osteoporosis y prevención de caídas, seguimiento longitudinal de adherencia mediante contactos programados, y monitorización continuada de efectos adversos y barreras a la persistencia.

En este modelo, el diagnóstico etiológico diferencial (descarte de causas secundarias de osteoporosis: hiperparatiroidismo, déficit vitamínico severo, mieloma múltiple, metástasis óseas, etc.) y la indicación farmacológica inicial (selección del agente antirresortivo o anabólico más apropiado según perfil de riesgo, comorbilidades y contraindicaciones) pertenecen inequívocamente al núcleo competencial médico. Requieren razonamiento diagnóstico complejo, interpretación integrada de analíticas y pruebas de imagen, ponderación de riesgos y beneficios de opciones terapéuticas con perfiles de efectos adversos específicos.

Sin embargo, el éxito longitudinal del programa depende críticamente de la dimensión educativa, motivacional y de seguimiento continuo, que constituye el núcleo competencial enfermero por excelencia. La consulta médica episódica, estructuralmente limitada en tiempo y orientada a decisiones diagnóstico-terapéuticas puntuales, no está diseñada organizativamente para sostener adherencia terapéutica durante años. Aquí se materializa de forma concreta el principio general: un médico no puede sustituir eficazmente a una enfermera en el seguimiento longitudinal estructurado sin modificar radicalmente su forma de ejercicio profesional y su carga asistencial. Del mismo modo, una enfermera no puede sustituir al médico en la valoración etiológica compleja que determina qué tipo de tratamiento farmacológico específico es más apropiado para cada paciente individual.

Educación en neurociencia del dolor: Modelo biopsicosocial

El modelo de educación terapéutica en neurociencia del dolor representa otra ilustración estructural de complementariedad irreductible. La International Association for the Study of Pain (IASP) redefinió en 2020 el concepto de dolor, reconociendo explícitamente su naturaleza biopsicosocial: ‘una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con, daño tisular real o potencial’. Esta definición supera el reduccionismo nociceptivo que equiparaba dolor exclusivamente con señalización nociceptiva periférica.

El trabajo seminal de Clifford Woolf sobre sensibilización central describe mecanismos de amplificación neural que operan independientemente de daño tisular periférico persistente. En condiciones de sensibilización central, el sistema nervioso central hiperresponde a estímulos normales (alodinia) o genera dolor espontáneo en ausencia de estimulación nociva. Estos mecanismos explican por qué una proporción sustancial de pacientes con dolor persistente presenta disociación entre intensidad del dolor experimentado y hallazgos objetivos en estudios de imagen o exploración física.

Los modelos educativos desarrollados por Lorimer Moseley, David Butler y colaboradores han demostrado que la educación estructurada en neurociencia del dolor —explicar a pacientes cómo funciona el dolor a nivel neural, por qué el dolor puede persistir tras resolución del daño tisular inicial, cómo la atención, las expectativas y las creencias modulan la experiencia dolorosa— puede generar reducciones clínicamente significativas en discapacidad funcional, catastrofismo (creencias exageradamente negativas sobre el dolor y sus consecuencias) y conductas evitativas. Metaanálisis recientes reportan tamaños de efecto moderados (d ≈ 0.5) para discapacidad funcional tras programas de educación en dolor.

La intervención farmacológica (opioides, antiinflamatorios, neuromoduladores) puede modular transmisión nociceptiva o procesamiento central del dolor. No obstante, la farmacología por sí sola no reestructura creencias desadaptativas ni modifica conductas evitativas que perpetúan la discapacidad. La intervención educativa longitudinal, con seguimiento estructurado, refuerzo conductual progresivo y adaptación individualizada del mensaje según barreras identificadas, requiere tiempo asistencial dedicado, construcción de relación terapéutica de confianza, y continuidad en el seguimiento. Estas características definen estructuralmente una intervención de naturaleza enfermera.

Simultáneamente, el descarte de patología estructural grave subyacente (fracturas no diagnosticadas, compresiones radiculares que requieren cirugía urgente, procesos tumorales, infecciones) y la indicación de intervenciones invasivas cuando estén justificadas (infiltraciones, procedimientos de radiofrecuencia, cirugía) pertenecen al dominio médico.

El paciente con dolor persistente es simultáneamente fenómeno biológico (que puede requerir intervención farmacológica o invasiva) y experiencia vivida subjetiva (que requiere educación, apoyo y acompañamiento longitudinal). La intervención clínica verdaderamente eficaz exige integrar diagnóstico etiológico, decisión terapéutica farmacológica o invasiva, y modulación educativo-conductual. Ninguna profesión individual puede cubrir adecuadamente toda esta amplitud sin desbordar sus límites formativos y competenciales.

Conclusiones: Hacia una Arquitectura Sanitaria Basada en Evidencia

El análisis integrado de la evidencia Cochrane, la trayectoria histórica de ambas profesiones en España, los marcos teóricos disciplinares, la arquitectura jurídica vigente, y los ejemplos paradigmáticos de integración estructurada exitosa (FLS, educación en dolor) convergen en una conclusión central robusta: medicina y enfermería no son profesiones sustituibles.

No son sustituibles porque no comparten objeto formal de conocimiento. La medicina se orienta fundamentalmente a la enfermedad como entidad fisiopatológica; la enfermería se orienta a la respuesta humana ante la enfermedad. Estos objetos formales, aunque relacionados e interdependientes en la práctica clínica, son conceptualmente irreductibles.

No son sustituibles porque no comparten estructura formativa. La formación médica enfatiza razonamiento diagnóstico diferencial, interpretación de pruebas complementarias complejas, decisión terapéutica bajo incertidumbre con riesgo vital significativo, y manejo de patología aguda de alta complejidad. 

La formación enfermera enfatiza valoración holística, continuidad de cuidados, educación terapéutica, soporte a la adherencia, gestión de cronicidad, y acompañamiento en procesos de adaptación a la enfermedad.

No son sustituibles porque no comparten responsabilidad jurídica equivalente en los mismos ámbitos. Cada profesión asume responsabilidad legal específica en su dominio competencial. Esta asignación diferenciada de responsabilidad presupone diferenciación en capacidad decisional y ámbito de actuación.

La revisión Cochrane, correctamente interpretada, no contradice esta tesis; la refuerza. Lo que la evidencia demuestra es que la ampliación estructurada y contextualizada de roles enfermeros, cuando se realiza dentro de marcos organizativos adecuados (nurse-led clinics con seguimiento longitudinal, programas de coordinación asistencial, etc.), no deteriora resultados críticos como mortalidad y puede asociarse con mejoras modestas en otros dominios relevantes. Esto es radicalmente distinto de afirmar equivalencia funcional genérica.

Precisamente porque medicina y enfermería no son sustituibles, la colaboración estructurada entre ambas es imprescindible para alcanzar excelencia clínica. Un médico, trabajando aisladamente, puede diagnosticar correctamente osteoporosis y prescribir bifosfonatos, pero sin el seguimiento educativo y de adherencia proporcionado por enfermería especializada, la eficacia poblacional de esa intervención se erosiona drásticamente. Una enfermera, trabajando aisladamente, puede proporcionar educación excelente sobre dolor persistente, pero sin el descarte médico de patología estructural grave subyacente, puede retrasarse un diagnóstico crítico, poniendo en peligro la vida del paciente.

La excelencia clínica no se construye sobre la dilución de identidades profesionales ni sobre expansiones territoriales indiscriminadas. Se construye sobre la articulación rigurosa, científicamente fundamentada y legalmente coherente de saberes profesionales diferenciados. El sistema sanitario del siglo XXI, enfrentado a envejecimiento poblacional, cronificación masiva de patologías, incremento de polimedicación y pluripatología, no puede permitirse el lujo de estructuras asistenciales basadas en inercias históricas o luchas corporativas. Requiere modelos de colaboración interprofesional donde cada disciplina aporte su expertise específica, en un marco de respeto mutuo, reconocimiento de límites competenciales, y orientación compartida hacia resultados en salud.

Este artículo defiende, en síntesis, un principio inalterable: medicina y enfermería son irreductibles e insustituibles mutuamente. Y precisamente esta irreductibilidad las hace complementarias e imprescindibles. El desafío contemporáneo no consiste en diluir fronteras ni en expandir territorios profesionales, sino en diseñar arquitecturas sanitarias que permitan la expresión plena de ambas epistemologías, integradas en beneficio del paciente y de la salud poblacional. Y no, las enfermeras no podemos ni debemos de ninguna manera, ser mano de obra barata para que el sistema ahorre dinero, que quizá, o no, este destinado a objetivos espurios. 

Referencias Bibliográficas

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